Радиочастотная терапия в эстетической медицине | ReAction

1. ВВЕДЕНИЕ
1.1. Физические свойства радиочастотной энергии
Радиоизлучение (RF-излучение, радиоволны, радиочастоты) - тип электромагнитного излучения с диапазоном длины волны от 5 х 10-5 до 1010 м и частотами от 6 х 1012 до нескольких Гц.
При использовании электромагнитного излучения в медицине важно понимать, что по мере проникновения в ткани организма энергия электромагнитной волны ослабевает в геометрической прогрессии (экспоненциально). При высоких частотах, или при небольшой длине волны энергия быстро распространяется в области, близкой к поверхности кожи, ослабевая по мере продвижения в глубь ткани. При низких частотах (например, RF-частоте) глубина проникновения более значимая. Поскольку длина волны большая, то, следовательно, нагревание ткани не может быть локализовано в ограниченной зоне - в силу этого существует термин объемное нагревание ткани («bulk» tissue heating).
Механизм теплообразования подчиняется закону Джоуля: 

где j - плотность электрического тока, о - электрическая проводимость. Параметр, противоположный проводимости, называется сопротивлением, или импедансом. Кровь и ткани с хорошим кровоснабжением обладают самой высокой электрической проводимостью. У костной ткани очень низкое значение электрической проводимости. Следовательно, электрический ток практически не проникает в костную ткань, а скорее «обтекает» ее. Сухая кожа также имеет высокое сопротивление и должна быть увлажнена для его снижения и возможности электрического тока проникнуть в ткань.

Радиочастотная терапия в эстетической медицине.
Благодаря высокой эффективности RF-излучение, используемое для нагревания биологических тканей, широко применяется в электрохирургии и дерматологии для решения различных задач, включая подтяжку и омоложение кожи лица, коррекцию целлюлита. В статье представлен обзор литературы по использованию неаблятивной радиочастотной энергии, а также приведены собственные результаты клинических исследований с применением биполярного RF-аппарата, оснащенного запатентованной технологией CORE™ (Channeling Optimized RF-Energy), и описание техники механического массажа.
Review of RF history and applications in aesthetic medicine.
Due to its high efficiency, RF-energythat uses for heating of biological tissue is widely used in electrosurgery and dermatology forthe various applications, includingskin tightening, skin rejuvenation and cellulite reduction. This paper reviews the literature on the use of non-ablative radiofrequency energy, and provides its own clinical studies with the use of bipolar RF-system, that utilizes a patented CORE™ (Channeling Optimized RF-Energy) technique and mechanical massage.

1.2. Типы электродов
Электрическая проводимость тканей зависит от частоты электрического тока, типа ткани и ее температуры. Распределение электрического тока зависит от геометрии электродов. В медицине используются электроды двух типичных конфигураций: однополярные и двуполярные. Основная разница между ними в контроле RF-излучения и его направленности. Однако нет никакого различия в достигнутом эффекте воздействия на ткань при одной и той же плотности RF-потока.
В однополярной, или монополярной системе энергия подается через один активный электрод с относительно небольшой контактной поверхностью, который накладывается на область воздействия, в то время как другой, заземленный электрод, значительно больших размеров, накладывается на тело на значительном удалении от первого. Активный электрод, как правило цилиндрической формы, накладывается на поверхность кожи. Электрическая энергия концентрируется у его окончания и быстро уменьшается с увеличением расстояния. Глубина проникновения RF-излучения примерно равна половине размера электрода. Например, при использовании 10-миллиметрового однополярного электрода глубина проникновения составит 5 мм, что достаточно для достижения мышечной ткани.
Преимущество однополярной системы - возможность получить высокую плотность энергии на поверхности активного электрода. Благодаря этому монополярные аппараты очень популярны в электрохирургии, где используются электроды малого размера. Недостаток монополярных систем - непредсказуемое распространение RF-потока внутри ткани, посколькуток проходит через тело от активного электрода к заземляющему.
В биполярной системе электрический ток протекает между двумя электродами, расположенными на фиксированном расстоянии друг от друга. Оба электрода накладываются на область воздействия, и распространение электрического тока ограничено расстоянием между ними. Глубина проникновения RF-излучения приблизительно равна половине расстояния между электродами.
Основное преимущество биполярной системы - контролируемое распространение RF-потока внутри ткани, которое ограничено расстоянием между двумя электродами. Поэтому биполярная система менее пригодна для электрохирургии, но более - для гомеостаза и контролируемой контракции сосудов с использованием интраваскулярного катетера. Кроме того, так как биполярная энергия больше локализована, для достижения идентичного нагревания тканей требуется меньшее количество энергии по сравнению с монополярной энергией.
На рынке эстетической медицины существуют также «новые» типы RF-аппаратов, включая триполярную и восьмиполярную системы. По сути, существуют только монополярные и биполярные электроды. Триполярная конфигурация - это комбинация из одного монополярного и одного биполярного электродов, а восьмиполярная - не что иное, как четыре пары биполярных электродов.

1.3. История использования радиочастотной энергии
Электрический ток используется в медицине на протяжении более 100 лет, RF-энергия - на протяжении более 75 лет, в основном при минимально инвазивных вмешательствах с использованием RF-абляции и коагуляции, включая лечение апноэ сна.
Благодаря высокой эффективности RF-излучения в нагревании тканей оно широко применяется в электрохирургии и дерматологии. Для применения в медицинских и эстетических целях обычно используется радиочастота порядка до мегагерц.
Первые сообщения о применении биполярных RF- аппаратов для контракции коллагеновых волокон связаны с лечением нестабильности плечевого сустава. RF-система использовалась для термального уплотнения суставной капсулы и гленогумеральных связок. Вскоре после этого был создан серийный монополярный неаблятивный RF-аппарат для подтяжки кожи лица. При использовании RF-излучения необходим криогеновый спрей для охлаждения электрода, соприкасающегося с кожей, для ее защиты от термального ожога. В июле 2000 года такая система впервые была одобрена FDA для более широких показаний, включая «неинвазивную коррекцию морщин и борозд», а также «временное уменьшение проявлений целлюлита».
Вслед за появлением этой системы FDA одобрило несколько других монополярных и биполярных неаблятивных RF-аппаратов для эстетической медицины. В одних использовалось только RF-излучение, в других оно сочеталось с инфракрасным излучением, вакуумным воздействием или механическим массажем. FDA был одобрен ряд показаний для таких комплексных систем - от временного улучшения кровообращения до временного сокращения объема бедер.

1.4. Показания и противопоказания для лечения аппаратами, основанными на использовании радиочастотной энергии
RF-излучение оказывает тепловое действие на биологическую ткань. Необходимо учитывать, что реакция соединительных тканей на повышенный уровень тепла (и степень сжатия тканей) зависит от нескольких факторов, включая максимально достижимую температуру, длительность воздействия, степень увлажнения ткани и возраст пациента.
Подтяжка кожи
Радиоизлучение как источник тепла начали применять в качестве метода, способствующего ретракции избыточной или ослабленной соединительной ткани посредством механизма денатурации коллагена. Коллаген вырабатывается фибробластами, которые синтезируют три полипептидные цепочки, закручивающиеся в тройную спираль. Процесс термального сжатия коллагена начинается с денатурации его тройной спирали. При нагревании разрушаются термолабильные межмолекулярные связи, и из высокоорганизованной кристаллической структуры белок переходит в гелеобразное состояние. Сжатие коллагена происходит вследствие кумулятивного эффекта «раскручивания» тройной спирали, связанного с разрушением термолабильных межмолекулярных связей, и остаточного напряжения термостойких межмолекулярных связей.
Нагретые фибробласты вовлекаются в процесс формирования нового коллагена и последующее ремоделирование тканей, что также способствует достижению эстетического результата. Действие RF- излучения основано на умеренном нагревании коллагеновых и эластических волокон, что приводит к ретракции коллагена, утолщению кожи, повышению ее плотности и эластичности.
Существует множество исследований, подтверждающих необходимость повышения внутрикожной температуры до 39-42°С (клинически эффективной температуры) для получения эстетических результатов. F. Hiragami с соавт. продемонстрировали, что воздействие в течение 10 минут при 43°С повышало число фибробластов в зоне воздействия, что в результате приводило к большей выработке нового коллагена.
Коррекция целлюлита
RF-системы были заявлены как оказывающие электротермически опосредованное омолаживающее действие на кожу и подкожные ткани. При действии радиочастотного излучения происходит избирательное нагревание относительно больших объемов подкожной жировой ткани. Нагревание ведет к улучшению микроциркуляции и как следствие - к увеличению притока крови к жировой ткани, что в свою очередь повышает ее метаболизм, гомогенизируя подкожный жир и увеличивая эластичность кожи, в результате чего улучшается силуэт. Более того, W. Franco с соавт. в исследованиях in vivo показали, что RF-воздействие при 43°С в течение 10 минут приводило к отсроченной гибели адипоцитов. С другой стороны, J. Galitzky с соавт. показали усиление клеточного липолиза in vivo, вызванного возросшим поступлением катехоламинов в результате увеличения кровотока.
Противопоказания
Противопоказания включают: беременность, наличие любых электронных имплантатов, эндопротезирование тазобедренного сустава, операции на бедре или бедренной кости, наличие иных металлических устройств, любые острые дерматологические или коллагеновые сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, любые заболевания, которые могут обостриться вследствие теплового воздействия, коагулопатии и прием Роаккутана. Fie рекомендуется проводить процедуры при татуировках, перманентном макияже и при наличии в тканях синтетических филлеров (например, силикона).
У пациентов со значительными избытками кожи улучшения будут очень ограниченными, независимо от источника RF-излучения. Грамотный подбор пациентов и их реалистичные ожидания - ключевые моменты для достижения удовлетворительных результатов. RF-воздействие обеспечивает сравнительно скромную подтяжку кожи по сравнению с хирургическим вмешательством, что необходимо иметь в виду пациентам, желающим получить более впечатляющие результаты.

2. ПОДТЯЖКА КОЖИ С ПОМОЩЬЮ НЕАБЛЯТИВНОГО RF-ВОЗДЕИСТВИЯ.
Действие первого радиочастотного устройства для подтяжки кожи (Thermage™ Inc.) было изучено на стандартной животной модели - нижней части мордочки и шее морской свинки. Нагревание проводилось или поверхностно, на уровне папиллярного слоя дермы, или очень глубоко - на уровне подкожно-жировой клетчатки. Результаты показали, что нагревание дермального слоя кожи приводит к денатурации коллагена и к последующему уплотнению и укорочению коллагеновых волокон. Процессы сопровождались усилением функции фибробластов и формированием неоколлагена в течение нескольких месяцев. Гистологические изменения, связанные с формированием нового коллагена в дерме, были замечены в областях воздействия, где наблюдалось сокращение кожи.
Разрешение FDA на применение этого устройства было основано на одобрении Экспертного совета после многоцентрового слепого клинического исследования на 86 пациентах с периорбитальными морщинами или дряблой кожей, которым была проведена одна процедура. Пятьдесят процентов пациентов были довольны или очень довольны результатами. Большинство пациентов испытывало болевые ощущения от легких до умеренных. Немедленные побочные эффекты включали эритему (36%) и отек (13,9%).
T.S. Alster и Е. Tanzi провели подобное исследование 50 пациентов (средний возраст 53,3 года) с дряблостью кожи от легкой до умеренной в области щек (30 пациентов) и шеи (20 пациентов). Клиническое улучшение носогубных складок после RF- воздействия было отмечено у 28 из 30 пациентов. Улучшение в подчелюстной области и верхней части шеи отмечалось у 17 из 20 пациентов. У 5 пациентов старше 62 лет не наблюдалось никаких изменений. У всех пациентов в течение 2-12 часов сохранялась легкая эритема. Пятьдесят шесть процентов пациентов отмечали болезненные ощущения в обрабатываемой области, в связи с чем им были назначены пероральные противовоспалительные препараты. У 3 пациентов (6%) наблюдались эритематозные папулы, которые разрешились спонтанно в течение 24 часов после процедуры. У одного пациента возникла дизестезия нижней челюсти, которая спонтанно исчезла в течение 5 дней. Авторы пришли к заключению, что несмотря на очень скромную подтяжку кожи, благодаря неинвазивности и незначительным побочным эффектам RF-воздействие является прекрасной альтернативой хирургическому лифтингу при легкой и умеренной дряблости кожи.
М.Т. Abraham с соавт. сообщили об исследовании RF-воздействия на область над бровью у 35 пациентов. Одним пациентам была проведена только RF- обработка, другим - чрескожный лифтинг средней зоны лица и RF-терапия. Через 12 недель после процедуры у всех пациентов в среднем было отмечено статистически значимое увеличение высоты брови. У пациентов, которым выполнялось только RF- воздействие, высота брови в среднем увеличилась на 1,6-2,4 мм. Побочные эффекты были минимальными.
М. Fritz с соавт. первыми выполнили сравнительное изучение единичных и множественных RF-процедур у пациентов различных категорий с легкой и умеренной дряблостью кожи в области средней и нижней третей лица. Одиннадцати пациентам была выполнена одна процедура, 9 пациентам - 2 процедуры с интервалом в месяц. Среднее улучшение в каждой категории для каждой группы пациентов сравнивали с использованием независимого t-теста. Во всех категориях через 4 месяца пациенты из 2 группы получили более высокую оценку, чем пациенты из первой группы. Авторы заключили, что 2 RF-процедуры привели к более значительному улучшению, чем одна процедура, хотя общие улучшения были незначительными у пациентов обеих групп.
G.H. Fisher с соавт. опубликовали отчет о собственном опыте и литературный обзор использования RF-аппарата ThermaCoot™, предназначенного для коррекции дряблости кожи лица. Авторы утверждают, что аппарат малоэффективен при ожирении и значительных избытках кожи. Подчеркивается необходимость постоянного наблюдения за пациентом во время процедуры, чтобы отследить признаки ретракции и отека, так как их появление - момент окончания воздействия. Сообщается также об отдельных результатах коррекции дряблости кожи рук, ног, живота и ягодиц.
E. М. del Pino и соавт. сообщили о результатах коррекции целлюлита с помощью монополярного RF- аппарата. Используя аппарат Accent™, 26 женщинам с явным двусторонним целлюлитом в области ягодиц и бедер были проведены 2 процедуры с интервалом 15 дней. У 68% пациенток было отмечено уменьшение объемов приблизительно на 20%. Авторы пришли к выводу, что RF-терапия - хороший метод коррекции целлюлита, особенно когда дряблость кожи является основной проблемой. Побочные эффекты включали небольшие гематомы у двух пациенток и экхимозы у трех. Разрешение произошло самостоятельно, без каких бы то ни было осложнений.
В 2007 году D.J. Friedman и L.T. Gilead сообщили о коррекции морщин на лице и дряблости кожи при помощи однополярной насадки для глубокого прогревания ткани и двуполярной насадки для поверхностного. Шестнадцати пациенткам было сделано от 4 до 6 процедур с интервалом 2-3 недели. В течение 60 секунд поддерживалась терапевтическая температура 39-43°С. У всех пациенток после воздействия наблюдалась эритема, которая исчезла самостоятельно через 1-2 часа. Ни у кого не было ни ожога, ни повреждения кожи. Фотоанализ показал улучшения от умеренных до значительных у 69% пациенток.
F. Ikomi и G.W. Schmid-Schonbein продемонстрировали технику механического массажа, улучшающего микроциркуляцию и трофику кожи и отметили изменения морфометрических измерений при целлюлите благодаря улучшению лимфодренажа, временно сокращающего отек. С. Monteux и М. Lafontan показали, что аспирационный массаж оказывает прямое влияние на микроциркуляцию, а также на эластичность соединительнотканных перегородок в дерме и подкожный жир.
Первая вакуумная система была описана М.Н. Gold с соавт. Вакуумный биполярный аппарат втягивал кожу между двумя параллельными электродами непосредственно перед воздействием RF-излучения.
Сорока шести пациентам было сделано 8 процедур на лице через каждые 1-2 недели. Через 6 месяцев состояние пациентов было оценено по шкале классификации морщин по Fitzpatrick и по аналогичной визуальной шкале. В течение курса лечения и в последующем периоде были отмечены значительные улучшения внешнего вида кожи и ее текстуры. Не было отмечено никаких осложнений.
G. Montesi с соавт. сообщили о клинических и гистологических результатах использования вакуумного биполярного RF-аппарата для коррекции морщин, дряблости кожи, рубцов постакне и растяжек. Тридцати пациентам был выполнен курс из 6-8 процедур с интервалом 2 недели. RF-воздействие оказывалось не только на проблемные участки (например, периорбитальную зону), но и на дистальные (лоб и височную область), чтобы улучшить общий эффект сжатия коллагена. Пятнадцати пациентам были сделаны 2 биопсии - одна в начале лечения, вторая – через 3 месяца после проведения последней процедуры. Начиная со второй процедуры, у всех пациентов наблюдались улучшения в обрабатываемых областях. По окончании курса все пациенты были полностью удовлетворены результатом. Наиболее выраженные результаты были отмечены при коррекции растяжек. Временные побочные эффекты включали высыпания и экхимозы. Завышенные параметры воздействия в 2 случаях привели к появлению волдырей. Пункционная 3 мм биопсия кожи необработанных участков выявила атрофию и выраженную эластоидную дегенерацию коллагена, тогда как биопсия обработанной кожи показала уменьшение атрофии коллагена и увеличение интерстициального отека, указывающего на улучшение трофики кожи.
Некоторые недавние публикации посвящены проблеме безопасности неаблятивной RF-подтяжки кожи. R.A. Weiss с соавт. опубликовали ретроспективный анализ эффективности и безопасности более чем 600 процедур RF-подтяжки кожи лица, проведенных между маем 2002 и июнем 2006 года. Алгоритм воздействия в течение этого периода изменился от единственной обработки при высокой плотности потока до многократных проходов. Низкая плотность потока при множественных обработках приводит к лучшим результатам и лучше переносится пациентами.
R.S. Narins с соавт. сообщили о редких случаях чрезмерного воздействия на ткани, которое может привести к неровностям кожи, сохраняющимся в течение более 6 месяцев. Несмотря на то, что проблему можно решить с помощью субцизии (подсечения) и аутогенной пересадки жира, ее лучше предотвратить, наблюдая за пациентом во время процедуры. Реакция пациента на нагревание кожи - надежный критерий для выбора параметров RF-терапии, что в значительной степени сокращает риск чрезмерного воздействия и побочных эффектов.

Целью клинических исследований было проверить in vivo зависимость различных частот технологии CORE™ и глубины проникновения RF-излучения, а также эффективность и безопасность применения технологии при подтяжке кожи, коррекции целлюлита и моделировании силуэта.
Эксперименты in vivo проводились в Институте исследований животноводства, подтяжка кожи - в медицинском эстетическом центре «Керен-Ор» и медицинском эстетическом центре «Ронит Хадади», коррекция целлюлита и моделирование силуэта - в клиниках «Элман» и Viora LTD.

3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
3.1. RF-аппарат
Биполярный RF-аппарат (Reaction™, Viora, Израиль), объединяющий технологию CORE™ (Channeling Optimized RF-Energy) и технику механического массажа, был разработан с целью воздействия на кожу высокочастотным электрическим током для неинвазивной подтяжки, уменьшения проявлений целлюлита и коррекции неглубоких морщин в различных областях тела.

Технология CORE™
Глубина проникновения RF-излучения зависит от частоты электромагнитных волн, проницаемости ткани и ее проводимости. Эта зависимость выражается следующей формулой: 
где б - стандартная глубина проникновения (мм);
тт=3,14
f  - тестовая частота (Гц);
u - магнитная проницаемость (Н/мм);
о - электрическая проводимость (в % по IACS ).
Из формулы видно, что глубина проникновения обратно пропорциональна квадратному корню частоты. Следовательно, низкие частоты более глубоко проникают в кожу. Контролировать глубину нагревания особенно желательно, работая на аппарате, который предназначен для коррекции проблем как на теле, так и на лице.
Технология CORE™ дает возможность самостоятельно устанавливать глубину нагревания, используя излучение трех различных частот: 0,8,1,7 и 2,45 МГц, а также сочетание этих частот в одном импульсе. Четыре различных частотных режима могут быть выбраны оператором для достижения результата глубинного нагревания, что рекомендуется делать для каждого пациента и при каждом воздействии.
Более того, проводимость ткани зависит от ее температуры. Повышение температуры на 1°С снижает сопротивление кожи на 2%. Вследствие этого распределение электрического тока можно регулировать предварительным нагреванием различных участков. Предварительное нагревание обрабатываемой области увеличивает ее проводимость и, следовательно, селективное нагревание RF-излучением. Поэтому, если температура обрабатываемой ткани выше окружающей, то RF-ток селективно фокусируется, повышая нагрев обрабатываемой области.
Преимущество сочетания трех частот в технологии CORE™ дает возможность оператору одновременно прогреть все слои кожи. Благодаря этому осуществляется предварительное нагревание кожи и по достижении клинически эффективной температуры значительно уменьшается длительность обработки. Как только температура всех слоев кожи достигает клинически эффективной - 39-42°С, оператор может сконцентрироваться на обработке проблемной ткани. Например, при низкой частоте (0,8 МГц) можно воздействовать на жировую ткань без потери энергии и с сокращением времени процедуры.

Аппликаторы
В систему входят три различных аппликатора:
- аппликатор B-Contour для обработки поверхностей площадью 35 х 30 мм подает импульсное RF- излучение мощностью 50 Вт и вакуум;
- аппликатор F-Contour для обработки небольших участков площадью 15 х 10 мм подает импульсное RF- излучение мощностью 25 Вт и вакуум;
- ST-аппликатор, предназначенный для подтяжки кожи лица и тела и обработки поверхностей площадью 8x8 мм, подает импульсное RF-излучение плотностью энергии 130 Дж/см3, без вакуума, охлаждается до 6°С.

3.2. Измерения in vivo глубины проникновения различных частот
Для определения глубины нагревания ткани при различных частотах было проведено исследование in vivo на коже двух домашних свиней (возраст 6 месяцев, вес 146,5 и 157,0 кг) с использованием тепловой видеокамеры (тепловизора) (TiR3FT, Fluke, США). Тепловизор улавливает температуру в диапазоне от -20 до 100°С, обладает чувствительностью 0,07°С и погрешностью ±2°С. Исследования проводились под ингаляционной анестезией (Isoflurane 2-3%).
Были протестированы три разных RF-аппликатора. Для исследования влияния частоты на глубину прогревания ткани обработка проводилась при фиксированной частоте и интенсивности вакуума, а также при фиксированном количестве импульсов и изменении только частоты. Видеозапись изображений разрезанной кожи началась с первого импульса и была прекращена, когда температурный эффект ослаб, то есть примерно через 2 минуты после последнего импульса. Для сравнения глубина нагревания была определена произвольно - как глубина, на которой температура ткани повысилась на 4°С по отношению к исходной температуре ткани, обычно составляющей порядка 28°С.

3.3. Целлюлит и моделирование силуэта
Исследование проводилось на 27 здоровых женщинах в возрасте от 24 до 63 лет с индексом массы тела менее 29. Критериями включения в исследование были: умеренный двусторонний целлюлит, равный или превышающий 2 степень в абдоминальной области, на бедрах и ягодицах. Пациенткам не разрешалось соблюдать диету или вызывать любые изменения веса более чем на 2 кг в течение всего периода исследования. Всем участницам было проведено 8 процедур с интервалом 1 неделя. Три пациентки покинули исследование по личным причинам, не имевшим отношения к эксперименту. Фотографии были сделаны в начале (до проведения первой процедуры), во время проведения курса процедур (после 4 процедуры) и в конце курса процедур (через неделю после 8 процедуры), затем раз в месяц в течение 3 месяцев во время контрольного осмотра и 1 раз через 6 месяцев после последней процедуры. Измерения объемов бедер, ягодиц и живота проводились независимыми экспертами. Анализ выполнялся до курса процедур, перед 4 процедурой и во время каждого контрольного визита в соответствии с клинической оценкой фотографии, объемами (талии, бедер, живота) и оценкой степени удовлетворенности пациенток. Для завершения обзора три независимых эксперта должны были оценить степень выраженности целлюлита по случайно выбранным фотографиям. Измерения проводились в соответствии со стандартными методами. В дополнение исследователи должны были немедленно сообщать о побочных или неожиданных эффектах. Степень удовлетворения пациенток (в баллах) отмечалась на каждом контрольном визите в течение 3 месяцев.

3.4. Подтяжка кожи
Шестнадцати здоровым пациенткам в возрасте от 37 до 66 лет с умеренными и глубокими морщинами или/и дряблой кожей были проведены процедуры с использованием системы Reaction™. Всем пациентам было выполнено по 3 процедуры с интервалом 3 недели. При обработке лица воздействие оказывалось на всю поверхность кожи, при обработке областей тела, например абдоминальной, - только на кожу правой стороны. Средняя длительность каждой процедуры составила 25 минут. Для мониторинга и анализа окончательных результатов по стандартному методу были сделаны фотографии: до проведения курса процедур, перед каждой процедурой, на каждой из двух контрольных консультаций, через один и 3 месяца после окончания курса. Фотографии, сделанные на второй консультации, были проанализированы тремя независимыми экспертами, которые отметили улучшения. Дополнительно сравнивали фотографии, выполненные на первой и второй консультациях, и отметили значительную разницу. Степень удовлетворения пациенток (в баллах) фиксировалась после проведения третьей процедуры и на каждой контрольной консультации.

4. РЕЗУЛЬТАТЫ
Измерения in vivo глубины проникновения различных частот
Эксперименты in vivo подтвердили, что глубина нагревания, достигаемая при применении разных частот, обратно пропорциональна частоте. Во всех случаях глубина прогревания тканей была наибольшей при самой низкой частоте (0,8 МГц), а самой поверхностной - при самой высокой частоте (2,45 МГц).

  Mode 1 - 0,8 MHz   Mode 2 - 1,7 MHz    Mode 3 - 2,45 MHz

Изображения на экране тепловизора отражают нагревание тканей ST-аппликатором при различных частотах. Глубина проникновения при различных частотах была изучена in vivo на свиньях. Режим воздействия: уровень ST- аппликатора - 3 (примерно 40 Дж/см3), единичный импульс, глубина нагревания - 7,2, 5,1 и 3,9 мм, частота -0,8, 1,7 и 2,45 МГц

ПЭТ-срез2 (30 мкм) подкожно-жировой клетчатки свиньи через 48 часов после процедуры. Красными стрелками показаны эритроциты в кровеносных сосудах, синими - плазма крови

Исследования in vivo продемонстрировали также увеличение эритроцитов и плазмы, что свидетельствует об улучшении кровообращения.
Повышение эластичности соединительной ткани было рассмотрено в соответствии с модельными экспериментами по заживлению ран in vitro, согласно которым снятие напряжения распластанных фибробластов в культуре запускает эктоцитоз, играющий решающую роль в ремоделировании внеклеточного матрикса. В то же время S.G. Kim и соавт. при растяжении культуральных фибробластов отметили увеличение экспрессии коллагена I и III типов. Эти исследования показали, что фибробласты соединительной ткани активно участвуют в процессах заживления ран и ремоделирования внеклеточного матрикса, отвечая на механическое растяжение усилением экспрессии генов коллагена I и III типов и фактора роста TGF-бета 1.
Исследования in vivo на свиньях показали возможность получения эффекта ремоделирования соединительной ткани после RF-воздействия. Через 8 часов после завершения процедуры признаки неоднородности соединительной ткани как результата микротравмы были заметны на образце подкожножировой клетчатки. Через 48 часов после процедуры наблюдалось формирование новой соединительной ткани как результат процесса заживления.

Срезы подкожно-жировой клетчатки свиньи, сделанные на криотоме: необработанный участок - контроль (а); через 8 часов (острая реакция), синими стрелками показаны неровности соединительной ткани как результат микротравмы (б) и 48 часов после проведения обработки, стрелками показано образование новой соединительной ткани вследствие процесса заживления (в) 

Эксперименты in vivo показали, что вакуум также значительно влияет на глубину проникновения RF- излучения. Повышение только интенсивности вакуума приводит к увеличению глубины проникновения. Например, при уровне вакуума 4 в режиме I (0,8 МГц) глубина проникновения увеличивается на 7,3 и 2,7 мм при применении аппликаторов B-Contourn F-Contour, соответственно, по сравнению с первым уровнем интенсивности вакуума.
Клинический опыт в сочетании с технологией CORE™ дает возможность точно подбирать степень нагревания ткани для конкретного пациента и конкретной проблемы. Например, толщина дермы у пациентов может варьироваться от менее 2 до почти 5 мм в разных анатомических зонах, поэтому, например, при целлюлите требуется более глубокое прогревание подкожных слоев, а при коррекции морщин - поверхностное нагревание дермы.
Сочетание 3 частот с 4 разными уровнями вакуума обеспечивает широкий диапазон глубины проникновения RF-излучения. Например, при использовании аппликатора B-Contour он увеличивается от 6,2 мм при частоте 2,45 МГц (режим III) и самом низком уровне вакуума (уровень 1) до 18,6 мм при самой низкой частоте 0,8 МГц (режим I) и самой высокой интенсивности вакуума (уровень 4) см. таблицу. Таким образом, система предоставляет специалистам возможность гибкого подхода и широкий диапазон режимов воздействия.

30-летняя женщина с целлюлитом 2 степени и с неровной кожей на бедрах до проведения процедуры (а) и после 4 процедур (б), уменьшение целлюлита и объема бедер на 3,5 см (фото от домашней клиники «Viora»)
Коррекция силуэта и лечение целлюлита
В целом среднее улучшение внешнего проявления целлюлита было отмечено у 55% участников исследования. У 79% (19/24) участников улучшения колебались от умеренных до значительных. Наиболее значительные улучшения (>75%) были зафиксированы у пациентов с целлюлитом 2-3 степени.
По данным самооценки, все пациенты были удовлетворены результатами. Следует отметить, что не было ни одного ухудшения как во время исследования, так и в течение 3 месяцев контрольных визитов, что указывает на устойчивость результатов CORE™. И исследователи, и пациенты отметили видимое и значительное уменьшение дряблости кожи и улучшение ее текстуры в обработанных областях. Исследователи предположили, что желаемый эффект связан с использованием различных частот и особенно режима III (при частоте 2,45 МГц, мишенью которой являются эпидермис и дерма). Осмотр на первой контрольной консультации после процедуры показал полное исчезновение признаков целлюлита у пациентов с первоначальной степенью целлюлита, равной 1,38. Согласно полученным результатам в конце исследования количество участников с целлюлитом 1-2 степени составило 91,6% (22/24), а 2-2,33 степени - только 8,4% (2/24).
Сравнение измерений, выполненных до начала лечения и на первой контрольной консультации, показало уменьшение объема ягодиц на 3,31 см, бедер на 2,94 см и живота на 2,14 см.

40-летняя женщина с дряблой и обвисшей кожей в области живота: до (а) и после трех лечебных процедур (б), наблюдается уменьшение дряблости кожи в области живота (медицинский эстетический центр «Керен-Ор»)

Подтяжка кожи
У 50% пациентов отмечалась умеренная подтяжка кожи и у 31% - значительная. Умеренное улучшение (51-75%) наблюдалось у 3 пациентов, а значительное (>75%) у 2, которым проводилась коррекция дряблости кожи в области живота.

При обработке нижней челюсти умеренные улучшения (51-75%) отмечались у 2 пациентов и значительные (>75%) - у 1 пациента. При воздействии на область скуловой кости умеренное улучшение (51-75%) было достигнуто у 3 пациентов и значительное (>75%) - у 2 пациентов. Сравнение измерений, сделанных во время двух контрольных консультаций (через 1 и 3 месяца после процедуры) и до начала лечения, показало устойчивость результата и отсутствие значительных ухудшений. Более того, результаты не изменялись с течением времени, никаких отклонений не было зафиксировано ни у одного из пациентов. Степень удовлетворенности пациентов результатами также не изменялась, 82% пациентов оценили результат «удовлетворительно» и «хорошо».
Измерения показывают, что результаты сохранялись по прошествии времени (3 месяца после окончания курса), и никаких заметных отклонений не было отмечено ни одним пациентом. Степень удовлетворенности пациентов результатами не изменилась, 82% пациентов оценили результат «удовлетворительно» и «хорошо».

5. ОБСУЖДЕНИЕ
Эксперименты in vivo продемонстрировали уникальную возможность технологии CORE™ использовать различные частоты, режимы RF-воздействия и уровни интенсивности вакуума. Благодаря этому можно контролировать процесс при проведении полного спектра RF-процедур на разных областях тела и лице, а также учитывать индивидуальные особенности и конкретные проблемы каждого пациента.

6. КОМБИНИРОВАННАЯ RF-ТЕРАПИЯ
Что касается омолаживающих методов, многие практикующие врачи начинают использовать дополнительные способы коррекции фигуры в сочетании с RF-терапией, чтобы быстрее достичь наилучшего результата, особенно при высокой степени целлюлита.
Например, мезотерапию можно комбинировать с такими методами, как ультразвуковое, RF- воздействие и механическая аспирация. Некоторые врачи комбинируют мезотерапию с RF-терапией или со стандартной эндермологией. Мезотерапия выполняется в качестве первых 6 процедур, а затем следуют 4 или 6 процедур RF-воздействия или механической аспирации. Доктора Лидия Красанова (Мытищи), Марина Вашкевич (Беларусь), Пьер Лами (Бельгия), Александра Осдейо (Португалия), Джеймс К.М. Чан (Гонконг) - лишь часть тех, кто сочетает применение аппарата для радиочастотной терапии Reaction™ с мезотерапией в своих клиниках. Система Reaction™ используется во всем мире, и некоторые специалисты разработали собственные протоколы лечения помимо стандартных протоколов компании Viora. Некоторые новые протоколы сочетают подтяжку кожи с сокращением нежелательных объемов с помощью аппликатора B-Contour.

Сочетание лазерного липолизаи использования аппарата Reaction™ 

Поскольку липосакция и лазерный липолиз не устраняют целлюлит полностью, после них все чаще используются эндермология, ультразвуковое, лазерное и/или RF-воздействия для подтяжки кожи и коррекции неровностей или отеков. Применение этих методов может быть начато через 2 недели после хирургического вмешательства, как правило, выполняется серия из 8-12 процедур. Некоторые специалисты используют эндермологию до липосакции, чтобы усилить циркуляцию крови и достичь более впечатляющего результата. Однако такой подход требует серьезных инвестиций в препараты или оборудование, что обычно делают только врачи, специализирующиеся на лечении целлюлита. Но поскольку для большинства специалистов коррекция целлюлита является лишь одной из ряда предлагаемых ими эстетических процедур, использование комбинированного лечения довольно ограничено. Исключение составляет сочетанная терапия, включающая липосакцию, которая часто выполняется одновременно с другими хирургическими операциями высококвалифицированными хирургами.

45-летняя женщина до (а) и через 28 дней после сочетанного воздействия с помощью аппаратов Contour I, UltraShape® и Reaction™, нежелательные объемы сократились на 6,8 см, вес уменьшился на 0,2 кг (б)

Такие специалисты, как правило, не применяют неинвазивных методов и поэтому после липосакции направляют пациентов к другим врачам для выполнения завершающих процедур по выравниванию кожи. Например, доктор Эдуардо Крулиг (Испания) сочетает лазерный липолиз с процедурами по коррекции целлюлита и сокращению нежелательных объемов с воздействием аппаратом Reaction™. Доктор Крулиг дополнительно разработал специальный протокол работы с системой Reaction™ для проведения процедур перед липосакцией и после нее.
Один из современных неинвазивных методов коррекции локальных жировых отложений - воздействие сфокусированным ультразвуком (FUS), селективно разрушающим подкожно-жировую ткань. Как и липосакция, FUS не предназначен для подтяжки кожи. Поэтому для достижения синергичного эффекта часто используются комбинированные методы коррекции жировых отложений и моделирования силуэта. Такие процедуры обычно выполняются через определенные интервалы. RF-терапия используется непосредственно до и сразу после FUS, что безопасно и приводит к заметным результатам уже после одной процедуры. Доктор Гектор Лил (Мексика) использует систему FUS (Contour I, UltraShape®) в сочетании с аппаратом Reaction™. Для разрушения жировой ткани и моделирования тела достаточно одной процедуры, предложенный метод безопасен, эффективен и хорошо переносится пациентами.

7. Вывод
Объемное нагревание дермы для неинвазивной и неаблятивной подтяжки кожи активно изучается и широко применяется на практике. Опубликованные результаты свидетельствуют о высокой безопасности и достаточной эффективности, которые зависят от правильности выбора пациентов и реалистичности их ожиданий. Из всех методов, основанных на нагревании тканей, RF-терапия наиболее надежна и клинически эффективна. Ее дополнительное преимущество в том, что при изменении параметров воздействия можно достигать различных слоев кожи - от ретикулярного до гиподермы. Благодаря техническим характеристикам и удобству в использовании вакуумный биполярный аппарат для радиотерапии Reaction™ занимает достоянное место на рынке современных неаблятивных радиочастотных приборов для эстетической медицины.